يكشنبه ٢١ آذر ١٣٩٥ -



گزارش بازدید وب سایت :

کاربران آنلاین : ۷ نفر

تعداد بازدید های امروز : ۱۳۲ مورد

پر بازدید ترین روز : ١٣٩٦/٦/١٩ - ۵۷۵ مورد

ایمنی بیمار


مدیریت خطر و ایمنی بیمار (Risk Management Safety)

مراقبتهای سلامت به طور غیر قابل اجتنابی با افزایش بروز خطر برای ایمنی بیمار و تهدید سلامت وی همراه است بیماران حق دارند که انتظار داشته باشند مراقبت از آنها علاوه بر تطابق با بهترین شرایط و استانداردها و آخرین شواهد علمی وبالینی سلامت ایشان را دچار خطر نسازد.

در رویکرد سیستمیک و با عنایت به این موضوع که انسان امکان انجام خطا دارد نحوه طراحی سیستم، شرایط آن و

نحوه پاسخ دهی سیستم به نواقص و شکستها، تعیین کننده نتیجه نهایی یک خطا بر روي سلامت بیماراست . لازم به

ذکر است که خطا لزوما منجر به آسیب و صدمه نمی شود . ارزیابی حوادث نه براي پیدا کردن مقصر و اعمال تنبیه و

سرزنش است بلکه امکان یادگیري، تشخیص و درمان یک مشکل عمده را در طراحی و کارکرد سیستم سلامت به ما

نشان می دهد.

چرا خطاها اتفاق مي افتند.............!؟

به طور مرسوم خطاها به صورت یک حادثه منفرد ( خطاي فعال) دیده شده و در سطح ارتباط مستقیم بین بیمار و

ارائه دهنده خدمت لبه تیز ( Sharp end) رخ داده و بعد از وقوع آن آنالیز می شون د. در حالی که در رویکرد

جدید، آنالیز خطا بر اساس مدلهایی که در سیستم هوانوردي و نیروگاههاي اتمی وجود دارد انجام می شود . در این

رویکرد وجود چندین لایه دفاعی براي به حداقل رساندن و یا پیشگیري از وقوع خطا طراحی می شود نه آن که فقط

یک عامل به تنهایی به عنوان عامل بروز خطا تلقی شود. این مفهوم وجود سیستم دفاعی متعدد را مطرح می کند که

به منظور جلوگیري یا کاهش بروز خطا، طراحی شده است و به مدل پنیر سوییسی معروف است. هر لایه از این مدل

مانند یک لایه محافظ و دفاعی تلقی می شود. این مدل لایه هاي دفاعی سیستم را به لایه هاي پنیر تشبیه می کند که

هر کدام از این لایه ها سوراخهایی دارند که نشان دهنده نقص در ایمنی هستند. حضور یک سوراخ در یک لایه ممکن

است باعث حادثه ناگواري نشود چون لایه هاي دیگر به عنوان محافظ عمل می کنند. ولی اگر سوراخ هاي هر لایه در

امتداد هم قرار گیرند خطا به وقوع می پیوندد که نشان از نبود لایه هاي دفاعی براي پیشگیري از بروز خطا بوده است.

در این مفهوم از دیدگاه وجود عوامل کمکی متعدد در بروز خطا حمایت می شود. پزشک و داروساز به بیمار داروي

دیورتیک تجویز می کنند بدون اینکه اطلاعات کافی در خصوص مصرف دارو به او بدهند. در نتیجه بیمار دارو را در

ساعات بعداز ظهر مصرف کرده و به علت بیدار شدن مکرر در طول شب براي ادرار کردن خودسرانه دارو را قطع

می کند و پزشک نیز بیمار را پی گیري نمی کند و این مسئله منجر به بستري شدن بیمار می شود.

مثال دیگر در خصوص خطای (( عمل جراحی در محل اشتباه )) است که عوامل تعیین کننده متعددی شامل محدود بودن وقت ، وجود جراحان متعدد ، انجام روشهای متعدد روی یک بیمار ، تجهیزات غیر معمومل و وضعیت فیزیکی بیمار می تواند منجر به بروز خطا در محل عمل جراحی بیمار شود.

 

دیدگاه دیگر در نحوه قضاوت در بروز خطا، مفهوم " قابل مشاهده بودن" است. به طور معمول در چشم دیگران، لبه

تیز یا فرد ارائه دهنده مراقبت، تنها مقصر بروز خطا در نظر گرفته می شود، بدون آنکه وضعی ت، لبه کند(blunt end)

که عامل کمک کننده در بروز خطا بوده در نظر گرفته شود. لبه کند (سیستم) قابل مشاهده نیست و تمایل دارد محیط را شکل دهد و از طریق فشارها، محدودیتها، مشوقها و تقاضاها بر رفتار اثر بگذارد. در بروز خطاها عوامل متعددي موثر هستند نه آنکه فقط عملکرد فرد مجري، منجر به یک حادثه شود. اما فقط عملکرد آن فرد دیده می شود. مهم این است که تشخیص دهیم فرآیندها و سیستمهاي زیاد و غیر قابل مشاهده اي وجود دارند که در بروز خطا به عنوان عوامل کمک کننده نقش بازي می کنند و سرزنش یک فرد کمک زیادي به حل مشکل که می تواند تا زمانی که فرد دیگري همان خطا را انجام دهد باقی بماند، نمی کند. پرستاري که خون اشتباه را به یک بیمار تزریق کرده است به سرعت شناسایی         می شود و مورد سرزنش قرار می گیرد ولی آنچه قابل مشاهده نیست فرآیند حمل و ذخیره سازي محصولات خونی متعدد در واحد پرستاري، نحوه شناسایی بیماران و محصولات خونی یا بیماران متعددي که همزمان خون دریافت می کنند، است.

مدیریت خطر و مراحل آن:

وجود خطر یک جزء اجتناب ناپذیر از زندگی است و به طور کامل نمی توان آن را حذف کرد ولی میتوان آن را به حداقل رساند . همه جنبه هاي مراقبتهاي سلامتی نیز همراه با خطر است . در گذشته مدیریت خطر در محیط بالینی با نگاه واکنشی بررسی می شد یعنی اینکه پس از بروز واقعه به تحلیل علل و عوامل آن پرداخته می شد تا از تکرار مجدد

آن جلوگیري به عمل آید ولی اکنون تاکید بر شیوه پیش گیرانه بوده که در این شیوه احتمال خطر پذیرفته شده و به

طور مناسب قبل از وقوع خطر مدیریت می شود . در واقع خطر احتمال ایجاد یک اتفاق، ناخوشی و یا از دست دادن و

یا فقدان سلامت بوده که به طور مداوم با آن مواجه هستیم . مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و ... و

ما پیوسته تلاش می کنیم ار آنها اجتناب کرده و یا برزو آنها را به حداقل برسانیم . فرآیند مدیریت خطر بالینی در مورد طراحی، سازماندهی و تعیین مسیر یک برنامه بالینی است که شناسایی، ارزیابی و نهایتا کنترل خطر را شامل می شود . این فرآیند شامل سلسله مراتبی است که می توانند با یکدیگر هم پوشانی داشته باشند و معمولا یکپارچگی بین همه مراحل وجود دارد.

مرحله اول : ایجاد زمینه مناسب

براي مدیریت خطر بایستی مشخص شود که چگونه این خطرات مدیریت شوند. براي مدیریت خطر باید مسائل اقتصادي، سیاسی و قانونی در نظر گرفته شود. معمولا ذینفعان متفاوتی با نیازهاي متفاوت وجود دارند. پس ضروري است که به نیازهاي این افراد به طور مناسب پاسخ داده شود.

مرحله دوم : شناسایي ریسک

متدهاي زیادي جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متدها به صورت ترکیبی وجود دارد. در این مرحله در واقع پس از بررسی سیر فرآیندها و فعالیتهاي لازم و نقش افراد در انجام آنها و با توجه به شرح وظایف شغلی افراد، مبادرت به شناسایی خطراتی می نماییم که در هنگام اجراي این وظایف ممکن است رخ دهد و آنها را لیست کرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه می نماییم. منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آن را به طور مناسب مدیریت کنیم. رویکرد معمول براي در نظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آنها توسط پرسنل درمانی و یا بر اساس اظهارات بیماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادث که با خسارت مالی بیشتر همراه است، فراوانی کمتري نسبت به حوادثی دارند که توسط پرسنل و بیماران اظهار می شوند. بنابراین اگر فراوانی یا شدت خطا را به تنهایی در نظر بگیریم، احتمال تخمین کمتر یا بیشتر از حد را خواهیم داشت.

مرحله سوم: آنالیز خطر

پس از شناسایی خطر، به منظور تعیین فعالیتی براي کاهش آن، آنالیز صورت می گیرد. ایده ال این است که خطر از

بین برود ولی معمولا این هدف قابل دستیابی نیست و تلاشها باید در جهت کاهش آنها صورت گیرد. احتمال و شدت

خطر را باید در نظر گرفت. خطرات بالینی نادر ولی جدي مثل دیسکرازي خونی که به دنبال برخی داروها رخ می دهد

را باید در کنار خطرات شایع ولی کمتر جدي مانند واکنش آلرژیک پوستی در نظر گرفت. به طور مثال ممکن است

امکان پذیر نباشد فردي را که احتمال دیسکرازي خونی به دنبال مصرف دارو دارد را شناسایی کنیم. پس باید احتمال

بروز آن را بپذیریم. در عین حال تعداد زیادي از حوادث خفیف ممکن است به عنوان خطرهاي عمده و غیر قابل قبول

در نظر گرفته شوند. در نتیجه گفته می شود که از مصرف این دارو باید اجتناب شود مگر اینکه استفاده از آنها اجباري

باشد.

فاکتورهایی راکه باید در آنالیز خطر در نظر داشت عبارتند از:

S      احتمال رخداد حادثه

S      هزینه حادثه در صورت وقوع( چه مادی و چه غیر مادی)

S      در دسترس بودن روشها براي کاهش احتمال رخداد یک حادثه 

S      هزینه راه حلهای موجود کاهش خطر(مادی و غیره)

مرحله چهارم برخورد با خطر

دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات بالینی قابل دسترس است. تصمیم گیري باید بر اساس هزینه مالی مقابله با خطر و هزینه بالقوه جبران آن خطر استوار باشد. هزینه جلوگیري از یک حادثه شدید ولی نادر ممکن است بسیار بیشتر از هزاران حادثه خفیف باشد.

شیوه های متعدد برای مقابله با خطر

الف) کنترل خطر:

 

در مورد خطرهاي غیر قابل حذف، گامهاي پیشگیرانه باید به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طریق

استفاده از راهنماهاي بالینی، پروتکلها و سیر مراقبتها برداشته شود. مانند استفاده از راهنماي بالینی براي پیشگیري

از ترومبوز پیش از عمل جراحی به منظور کاهش خطر ترومبوز عروق عمقی و آمبولی ریه.

 

 

ب) پذیرش خطر

در مواقعی که وقوع خطر قابل اجتناب باشد، حداقل این خطر باید شناخته شود و یک گام جلوتر از این گونه خطرات

برداشته شود. یک مثال از خطر غیر قابل اجتناب، خرابی هرگونه تجهیزات مانند پمپ انفوزیون و تدارك یک وسیله

پشتیبانی در صورت بروز نقص فنی است.

ج) اجتناب از خطر:

این امکان وجود دارد که با فهم علل بروز خطر و انجام عملکرد مناسب، از بروز خطر اجتناب کرد. به طور مثال متوجه

می شویم که داروهاي مختلف بسته بندي مشابهی دارند مانند سرمهاي کلرید پتاسیم همراه با گلوکز 5 % و سرم کلرید

سدیم همراه با گلوکز 10 % که بسته بندي یکسانی دارند. پس باید با بسته بندي مناسب دارویی به گونه اي که داروها به

طور واضح از هم قابل شناسایی باشند، می توان از بروز خطرات احتمالی اجتناب کنیم.

د) کاهش ویا به حداقل رساند خطر:

در مواقعی که نتوان خطري را حذف کرد می توانیم عواقب و عوارض بالقوه آن را محدود کنیم. این یک دیدگاه اساسی

در مدیریت خطر محسوب می شود و شامل آموزش ( هر گروه ارائه دهندگان خدمت و بیماران )و استفاده از راهنماي

بالینی و خط مشی است. به طور مثال کاهش تجویز داوري نامناسب به وسیله استفاده از راهنماي بالینی و آموزشی به

پزشکان.

و) انتقال خطر:

به معنی جابه جایی خطر به موقعیت دیگر است. مانند انتقال بیماران مشکل دار و با احتمال خطر بالا به مراکز

تخصصی و یا در مواقعی که خطرات به راحتی مدیریت نشوند به کمک بیمه، می توان آنها را پوشش داد.

 

مرحله پنجم : ارزیابي مدیریت خطر

در این مرحله اثربخشی رویکردهایی که براي شناسایی، آنالیز و مدیریت خطر به کار رفته است، مرور و ارزشیابی

می شود. نقش ممیزي بالینی در این مرحله ضروري است چون استانداردهاي مدیریت درمان، تعیین و پایش می شوند

تا درجه تطابق با این استانداردها مشخص شود. پس از تعیین مشکل مهم این است که یک محیط با حداقل سرزنش

ایجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقیده خود را بیان کنند و پیشنهاداتی را براي چگونگی کاهش خطر در آینده ارائه

دهند. در نهایت کلیه مراحل بالا بایستی در تمامی سازمانها و حتی در سازمانهاي مرتبط، اطلاع رسانی شده و منجر به

یادگیري از درسهاي گرفته شده شود.

 

 

تحلیل ریشه اي وقایع RCA: ROOTE CAUSE ANALYSIS

 

یک تکنیک براي درك سیستماتیک علت وقوع یک حادثه که فراتر از درگیر کردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمینه اي و محیطی که حادثه در آن رخ می دهد را نیز دربر می گیرد. تحلیل ریشه اي علت به صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحی کرده و از زمان حادثه به عقب برمی گردد و اجازه می دهد که علل واقعی یک حادثه شناخته شوند. بنابراین سازمانها می توانند بدین ترتیب از خطاهاي به وقوع پیوسته، یادگیري هایی داشته باشند و عملکرد مناسب را اعمال کنند.

 

HFMEA (Health Failure Mode Effect Analysis)

v   رویکردي سیستماتیک براي شناسائی و پیشگیري از بروز مشکلات در فرآیند و ارائه خدمات پیش از وقوع آنها.

v   نوعی ارزیابی آینده نگر، که گام هاي یک فرایند را شناسایی نموده و ارتقاء میدهد. با انجام اینکار میتوان از پیامدهاي نسبتا ایمن و مطلوب از نظر بالینی اطمینان حاصل نمود.

هدف به کارگیري FMEA دربخش بهداشت و درمان:

ü      به طور کلی در بخش بهداشت و درمان پیشگیري از حوادث و اتفاقات کانون توجه نبوده است.

ü      همواره این عقیده نادرست وجود داشته که کادر درمانی مرتکب خطا و اشتباه نمی شود .

ü      سیستمهاي بیمارستانی براي کشف و شناسایی خطاها طراحی نشده اند. این سیستم ها تنها پس از وقوع حوادث و خطاها دستخوش تغییر می شوند و کمتر به صورت پیشگیرانه اقدام به شناسایی خطرات بالقوه می نمایند.

ü      شناسایی و کاهش تعداد نقاط توأم با ریسک (Risk points) در فرآیندهاي مراقبتی بهداشتی و درمانی که می توانند بر بیماران، ارائه دهندگان خدمات و سازمانهاي بهداشتی و درمانی تاثیر سوء و منفی داشته باشند.

 

 

به علاوه:

  • Ø    افزایش اثر بخشي
  • Ø    افزایش کارایي
  • Ø    کاهش هزینه ها

 

ایمنی بیمار:

مطالب مطرح شده در ادبیات ما اعم از طنز، همانند مطایبات عبید زاکانی وغیر آن و متون تاریخی سایر کشورها نشان دهنده دغدغ هاي دیرین درزمینه آسیبهاي وارده به بیماران از ناحیه ارائه خدمات درمانی است. در فقه اسلامی نیز به خاطر اهمیت موضوع و حرمت افراد، بحث ضمان در مقابلآسیب ناشی از این ناحیه یکی از مباحث جدي فقهی و حقوقی است . جمله

مشهور بقراط حکیم که " اول آن آسیب مرسا ن" خطاب به اطباء یکی ازجملات تاریخی مشهور در این زمینه اس ت. تعریف ایمنی بیمار از دیدگاهسازمانی جهانی بهداشت، اجتناب و خلاصی از آسیبهاي بی مورد یا بالقوه، مرتبط با خدمات مراقبت سلامت است                 

 بررسی ها نشان داده است که خدماتدرمانی یکی از پرخطرترین فعالیتها در عرصه خدمات هستند.

 

 

فرهنگ ایمني بیمار :

اگر بستري مناسب براي پرداختن به ایمنی بیمار در سازمان مهیا نباشد و به عبارتی فرهنگ ایمنی بیمار نهادینه نشده باشد، امید به اجراي موفق برنامه هاي ایمنی بیمار امري بیهوده است. این فرهنگ باید در تمام اجزاي سازمان اعم از مدیریت و کارکنان ساري و جاري باشد و، وقتی می توان گفت در سازمانی، این فرهنگ جاري است ، که در قبال بروز حوادث ناخواسته درمانی، افراد مورد سرزنش بی مورد و ناعادلانه قرار نگیرند. با توجه به این نکته که در سیستم هاي خدمات درمانی اکثریت قاطع خطاها زمینه سیستمیک دارند و میزان ناچیزي مستقیما به فرد باز می گردند، در این فرهنگ رویکرد به خطاها رویکرد سیستمیک است، نه برخورد فردي و تنبیه اشخاص. تا زمانی که بستر بروز خطا وجود دارد امکان بروز آن نیز هست. نباید فرد را به خاطر سر خوردن روي سطح لغزنده تنبیه کرد باید لغزندگی را مرتفع نمود. همواره باید مد نظر داشت که هر فردي که خطایی از او به عنوان آخرین حلقه زنجیره خطا و لبه تیز آن سر زده الزاما فرد بدي نیست. باید بدانیم که خطاهاي درمانی به واسطه وجود سیستم هاي نامناسب، فرصت بروز می یابند و نه به علت وجود افراد. به عبارتی سیستمهایی با طراحی نامناسب، مسیر بروز خطا را هموار می نمایند. بنابراین ما باید سیستمها را به گونه اي طراحی نماییم که که انجام درست امور را تسهیل و در مقابل اقدامات مخاطره آمیز ممانعت ایجاد نماید. با تمام این تفاسیر باید بین سرزنش و لزوم پاسخ گویی و مسئولیت پذیري در قبال رفتار خود تفاوت قائل باشیم. کلیه افراد سازمان اعم از مدیریت و کارکنان در قبال حفظ سلامت و ایمنی بیماران خود مسئولند و باید نهایت تلاش خود را در این راستا بنمایند. اگرچه بروز خطا در اثر عوامل انسانی قابل اغماض و گذشت است ولی خودداري از درس آموختن از وقایع رخ داده و به طریق اولی امتناع از استفاده از نتایج حاصله که باعث پیشگیري از بروز مجدد خطا می شود، نابخشودنی است.

 

شاخصهای ایمني بیمار:

تدوین شاخص هایی براي سنجش روند حوادث تهدید کننده سلامت بیمار امري ضروري براي هر موسسه ارائه دهنده خدماتی درمانی ونیز سازمان نظارتی و سیاست گذار است. در کشور ما نیز بر اساس نظر خبرگان 15 شاخص به عنوان شاخص هاي کشوري ایمنی بیمار برگزیده شده اند که عبارتند از :

1. سقوط بیمار

2. زخم بستر (زخم فشاري)

3.عفونتهاي مکتسبه بیمارستانی

4.عوارض بیهوشی

5.عوارض انتقال خون

6.باز شدن زخم بعد از عمل جراحی

7. خونریزي یا هماتوم بعد از عمل

8.جا ماندن اجسام خارجی طی عمل جراحی

9.پارگی یا بریدگی اتفاقی

10.مرگ به دنبال زایمان

11.آمبولی ریه یا ترومبوز ورید عمقی به دنبال جراحی

12.عفونت محل عمل جراحی

13.مرگ به دنبال آنفارکتوس قلبی یا عمل جراحی پیوند عروق کرونر

14.تروماي زایمانی

  • Ø      زایمان طبیعی بدون وسیله
  • Ø      زایمان طبیعی با وسیله

15.تروما به نوزاد حین تولد

 

9راه حل ایمنی بیمار

توجه:

1- داروها با شکل و تلفظ مشابه

2-استفاده از وسایل یکبار مصرف

3-ارتقاء بهداشت دست

4- تحویل و تحول بیماران بین گروه، بخش و مراکز درمانی

5-اجتناب از اتصالات نادرست کاتترها و لوله ها

6-تلفیق دارویی

7-کنترل محلولهاي الکترولیتی غلیظ

8-شناسایی هویت بیمار

9-پروسیجر صحیح در محل صحیح









جستجو
تجهیز اتاق عمل (۳۲۵۶ بازدید)
دوره بازآموزی (۲۹۱۹ بازدید)

برای مشاهده اوقات شرعی کلیک نمایید ...