اشتراک گذاری خطاها
لیست خطاهای بیمارستان امام علی (ع)در سه ماهه چهارم سال 1391
کد1163 : جابجایی گرافی ها در اتاق عمل و تحویل گرافی اشتباه به بخش از سوی اتاق عمل
کد1164: ارسال کیسه خون اشتباه از سوی آزمایشگاه( گروه خونی درست بود ولی شماره ثبت شده در برگه با شماره کیسه خون همخوانی نداشت)
کد1165: ارسال کیسه خون اشتباه از سوی آزمایشگاه( گروه خونی درست بود ولی شماره ثبت شده در برگه با شماره کیسه خون همخوانی نداشت)
کد 1166: تحویل بیمار به اتاق عمل با پرونده بیمار دیگر
کد 1167: جاماندن شکستگی بینی بیمار مولتی تروما به علت ثبت اشتباه مشخصات در گرافی بیمار
کد 1168: اجرا شدن یک دوز بیشتر دارو برای بیمار
کد1169:سقوط از تخت
کد1170: عدم حضور پرستار بر بالین بیمار بدحال جهت انجام گرافی و بدحال شدن بیمار
کد1171:انجام گرافی اشتباه بر روی عضو اشتباه( ساق راست به جای ساق چپ انجام شده است)
کد1172: وجود اشیای فلزی ( سکه ) در انجام گرافی که باعث خرابی کلیشه گرافی گردید.
کد1173: همراه داشتن دندان مصنوعی بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد1174: فیکس نکردن بیمار در اورژانس و انتقال به بخش تصویربرداری جهت انجام گرافی که باعث درد و عدم همکاری برای انجام گرافی گردید.
کد1175: عدم آموزش بیمار در خصوص NPO بودن ونیز اطلاعات مربوط به عمل جراحی
کد1176: همراه داشتن دندان مصنوعی بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل ونیز فیکاسیون نامناسب آنژیوکت( چسب کاری دور دوست بیمار)
کد1177: تحویل بیمار به اتاق عمل بدون IV line
کد 1178: تحویل بیمار به اتاق عمل با لباس زیر
کد1179: تحویل بیمار جهت نفرکتومی به اتاق عمل بدون رضایت قطع عضو ونیز با دندان مصنوعی
کد1180: تزریق خون به بیمار بدون داشتن BG و RH
کد1181:همراه داشتن لباس زیر بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد1182: درپرونده بیمار برگه مراقبتهای قبل از عمل بیمار مربوط به بیمار دیگری بود.
کد 1183: تحو یل بیمار به اتاق عمل جهت عمل جراحی بدون رضایت عمل
کد1184: برقراری خط وریدی نامناسب در موضع نامناسب و فیکس کردن نامناسب .
کد1185: همراه داشتن لباس زیر بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد 1186:تحویل بیمار به اتاق عمل جهت عمل جراحی با زیور آلات ( انگشتر) ،
کد 1187: همراه داشتن لباس زیر بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد1163 : جابجایی گرافی ها در اتاق عمل و تحویل گرافی اشتباه به بخش از سوی اتاق عمل
کد1164: ارسال کیسه خون اشتباه از سوی آزمایشگاه( گروه خونی درست بود ولی شماره ثبت شده در برگه با شماره کیسه خون همخوانی نداشت)
کد1165: ارسال کیسه خون اشتباه از سوی آزمایشگاه( گروه خونی درست بود ولی شماره ثبت شده در برگه با شماره کیسه خون همخوانی نداشت)
کد 1166: تحویل بیمار به اتاق عمل با پرونده بیمار دیگر
کد 1167: جاماندن شکستگی بینی بیمار مولتی تروما به علت ثبت اشتباه مشخصات در گرافی بیمار
کد 1168: اجرا شدن یک دوز بیشتر دارو برای بیمار
کد1169:سقوط از تخت
کد1170: عدم حضور پرستار بر بالین بیمار بدحال جهت انجام گرافی و بدحال شدن بیمار
کد1171:انجام گرافی اشتباه بر روی عضو اشتباه( ساق راست به جای ساق چپ انجام شده است)
کد1172: وجود اشیای فلزی ( سکه ) در انجام گرافی که باعث خرابی کلیشه گرافی گردید.
کد1173: همراه داشتن دندان مصنوعی بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد1174: فیکس نکردن بیمار در اورژانس و انتقال به بخش تصویربرداری جهت انجام گرافی که باعث درد و عدم همکاری برای انجام گرافی گردید.
کد1175: عدم آموزش بیمار در خصوص NPO بودن ونیز اطلاعات مربوط به عمل جراحی
کد1176: همراه داشتن دندان مصنوعی بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل ونیز فیکاسیون نامناسب آنژیوکت( چسب کاری دور دوست بیمار)
کد1177: تحویل بیمار به اتاق عمل بدون IV line
کد 1178: تحویل بیمار به اتاق عمل با لباس زیر
کد1179: تحویل بیمار جهت نفرکتومی به اتاق عمل بدون رضایت قطع عضو ونیز با دندان مصنوعی
کد1180: تزریق خون به بیمار بدون داشتن BG و RH
کد1181:همراه داشتن لباس زیر بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد1182: درپرونده بیمار برگه مراقبتهای قبل از عمل بیمار مربوط به بیمار دیگری بود.
کد 1183: تحو یل بیمار به اتاق عمل جهت عمل جراحی بدون رضایت عمل
کد1184: برقراری خط وریدی نامناسب در موضع نامناسب و فیکس کردن نامناسب .
کد1185: همراه داشتن لباس زیر بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد 1186:تحویل بیمار به اتاق عمل جهت عمل جراحی با زیور آلات ( انگشتر) ،
کد 1187: همراه داشتن لباس زیر بیمار هنگام تحویل به اتاق عمل
کد1188:تحویل بیمار به اتاق عمل با لباس زیر
کد1189: تحویل بیمار به اتاق عمل بدون جواب آزمایشات
کد1190: تحویل بیمار به اتاق عمل بدون الصاق جواب آزمایشات
کد1191: تصاویر MRI بیمار وارد فایل بیمار دیگری شده است
کد1192: تزریق داروها ی مورد استفاده در تصویربرداری( کنتراست) با دوز کم
کد1193: بیمار بدون اندیکاسیون دو خط وریدی داشت
کد 1194: انتقال بیمار اشتباه به واحد تصویربرداری جهت انجام سی تی اسکن
کد1195: عدم تعیین تکلیف جراحت پیشانی بیمار در اورژانس(عدم درخواست ویزیت متخصص و نیز سوچور نشدن )
کد1196:عدم حضور متخصص بر بالین بیمار و دستور تلفنی سوچور جراحت زبان و عدم همکاری بیمار و پرسنل اورژانس
گد1197: تاخیر در انجام BRAIN MRI اورژانس
کد1198: ثبت تاریخ اشتباه در سیستم HIS
کد1199:انجام MRI کمر به جای MRI سرویکال
کد1200:ناخوانا بودن درخواستها ی آزمایشات
کد1201: تحویل قرص مترونیدازول به جای متفورمین به بیمار بعلت ناخوانا بودن نسخه( بعد از رویت نسخه توسط مسئول فنی بلافاصله بیمار صدا زده شد و دارو جایگزین گردید)
کد1202: درخواست بیمار با مشخصات دیگری ثبت شده بود.
کد1203: تحویل بیمار به اتاق عمل با لباس زیر
کد1204:تحویل بیمار به اتاق عمل با دندان مصنوعی
کد1205:تحویل بیمار به اتاق عمل با زیور آلات
کد1206: عدم الصاق جواب آزمایشات برای بیمار منتقل شده به اتاق عمل و نیز برقرار رگ در مکان نامناسب(اندامی که قرار بود جراحی شود)
کد 1207: درخواست اشتباه گرافی برای بیمار( بیمار گرافی گردن داشت که برای بیمار گرافی ریه درخواست شده بود)
کد1208: انتقال بیمار اشتباه به واحد تصویربرداری جهت انجام گرافی
کد1209: گرافی برای بیمار اشتباه وارد سیستم HIS شده است
پیشنهادات و راهکارها:
کد1163: دقت در تحویل و تحول بیمار( خود بیمار ، پرونده و نیز گرافی های و نمونه های بیمار و...)
کد1164: دقت بیشتر پرسنل بانک خون در ثبت و ارسال کیسه های خون
کد1165: دقت بیشتر پرسنل بانک خون در ثبت و ارسال کیسه های خون
کد1166: رعایت دستورالعلهای 9 راه حل ایمنی بیمار( ارتباط موثر در زمان تحویل و تحول بیمار )
کد1167: افزایش دقت در ویزیت و معاینه بالینی و شرح حال و رویت گرافی و رعایت دستورالعلهای 9 راه حل ایمنی بیمار
کد1168: رعایت دستورالعمهای 9 راه حل ایمنی بیمار( دستورالعمل صحیح دارو دادن)
کد1169: استفاده از همراه بیمار ، استفاده از نرده های کنار تخت مخصوصا بیماران آژیته و بدون همراه و نیز بیماران با عقب ماندگی ذهنی و اطفال
کد1170: حضور پرستار بر بالین بیماران بدحال در انجام گرافی
کد1171 : رعایت دستورالعملهای ایمنی ( انجام پروسیجر صحیح بر روی عضو صحیح و...).
کد1172: آموزش به بیمار درخصوص آمادگیهای قبل از انجام گرافی
کد 1173: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی و ...)
کد1174: دقت در انجام پروسیجرهای درمانی ( انجام فیکساسیون اندامها و ...)
کد 1175: آموزش صحیح به بیماران و همراهیان ( آموزش طبق فرمهای آموزش به بیمار)
کد1176: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات و ...)
کد 1177:کنترل و دقت بیشتر پرستار بخش جهت رعایت مراقبتهای پرستاری
کد1178: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات ، نداشتن وسایل اضافی و ...)
کد1179: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات و ...)
کد1180 : کنترل و دقت بیشتر پرسنل پرستاری جهت پیگیری و الصاق جواب آزمایشات به پرونده بیمار و پیگیری جهت عدم انجام اعمال جراحی در بیماران بدون BG و RH
کد1181دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات و ...)
کد1182: دقت در الصاق اوراق پرونده بیماران
کد1183: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات و ...)
کد 1184: برگزاری کلاسهای آموزشی و آموزش پرسنل پرستاری درخصوص iv line ونیز رعایت دستورالعملهای ایمنی بیمار( روش دادن صحیح دارو )
کد1185: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات ، نداشتن وسایل اضافی و ...).
کد1186: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات ، نداشتن وسایل اضافی و ...).
کد1187: دقت در انتقال صحیح بیماران به اتاق عمل طبق چک لیست مراقبت قبل از عمل( NPO بودن ، تکمیل فرم رضایت آگاهانه ، شیو ناحیه عمل ، نداشتن دندان مصنوعی ، خارج کردن زیورالات ، نداشتن وسایل اضافی و ...) .