ممیزی خطاها سه ماه سوم سال 92
شرح وقایع با شماره کد ( کد هر خطا در واحد ایمنی بیمار می باشد)
کد 1251: جوابگیری اشتباه ABG به خاطر تمام شدن بافر دستگاه
کد 1252: گذاشتن اضافه وزن برای بیمار 10 ساله که بیشتراز تحمل بیمار بوده است ( بخش دیالیز)
کد1253: الصاق آزمایشات بیمار با نام خانوادگی مشابه در پرونده بیمار دیگر دربخش دیگر
کد1254: در پرونده بیمار د و برگ به نام یک بیمار و دو برگ دیگر به اسم بیمار دیگر ضمیمه شده بود
کد1255: بیمار به دلیل npo بودن انجام سی تی اسکن شکم و لگن کنسل شد.
کد 1256: بیمار به دلیل کم شنوا بودن و آشنا نبودن به زبان فارسی با دندان مصنوعی به اتاق عمل فرستاده شد.( فقط اکتفا به سوال نمودن از همراهی بیمار)
کد1257: بیمار ترخیص شده ازشیفت صبح به دلیل عدم ارسال پرونده به حسابداری دربخش بلاتکلیف مانده بود و تخت اشغال کرده بود
کد1258: ثبت دستورات پزشک متخصص در جای نامناسب ( پزشک دستورات پس از عمل را در برگ دستورات پزشک اورژانس ثبت کرده بود که جامانده بود)
کد1259: برگ مشورت بیهوشی بیمار برای مشاوره اورولوژی بیماریگرپرشده بود.
کد1260: گروه خونی بیمار o- بود که کیسه ارسالی از آزمایشگاه به اتاق عمل A- بود و گروه خونی بیمار نیز اشتباها A ش ثبت شده بود ( درصورت تزریق خون جزو خطاهای Sentinel Event ( حوادث ناگوار) محسوب می شدکه بایستی در کمیته مرگ ومیر و خطاهای پزشکی بررسی می شد.
کد1261: عفونت چشمی به دنبال عمل کاتاراکت ( این خطا درکمیته مرگ و میر و خطاهای پزشکی RCA بررسی گردید
کد 1262: تزریق خون اشتباه بیمار به بیمار دیگر( گروه خونی مشابه بود) – بیمار علایم واکنش نشان نداد.( این خطا جزو خطاهای Sentinel Event ( حوادث ناگوار) محسوب می شود که بایستی در کمیته بررسی گردد.
کد1263 : انجام گرافی قفسه سینه دو بیمار دربخش آی سی یو و تحویل گرافی ها با ثبت نامهای اشتباه.
کد1264: درجواب آزمایشات بیمار که درآزمایشگاه بیرون بیمارستان انجام شده بود صفحات دوم وسوم آزمایشات مربوط به بیمار دیگر بود که همان آزمایشات هم از محدوده طبیعی بالاتر و یا پایین تر بود .
کد1265: پتاسیم بیمار 8/. گزارش شده بود که درتماس با همکاران آزمایشگاه اعلام شده که جواب مربوط به کراتینین بوده و پتاسیم بیمار 2/4 است (خطا در ثبت)
کد1266: جا ماندن ویزیت ENT دربیمار بخش ارتوپدی ( عدم اطلاع پرستار)
کد1267: خطا در ثبت نوع آسیب( ثبت خودزنی به جای بریدگی با شیشه)