ممیزی خطاها سه ماه چهارم سال 92
شرح وقایع با شماره کد ( کد هر خطا در واحد ایمنی بیمار می باشد)
کد1268: ارسال برگ پاتولوژی با مشخصات بیمار دیگر
کد1269: تعیین دو گروه خونی برای یک بیمار در آزمایشگاه
کد 1270: ترزیق خون اشتباه به بیمار
کد1271: ارسال برگ درخواست آزمایش بافت شناسی با مشخصات بیمار دیگر
کد 1272: آماده عمل بودن بیمار به اشتباه ( بیمار از سرویس متخصص مرخص شده بود که به اشتباه بیمار آماده عمل برای همان متخصص گذاشته شده بود)
کد1273: گرافی درخواستی پزشک اورژانس در بخش اورژانس تیک نخوره و اجرا نشده بود( عدم اجرای دستور پزشک) و انتقال بیمار به بخش بستری بدون انجام گرافی.
کد 1274: اتصال سوند فولی به یورین بگ با درپوش یورین بگ (عدم تخلیه ادرار به یورین بگ )
کد 1275: چک نکردن دستورات پزشک بعد از ویزیت شامل شروع رژیم غذایی مایعات و قطع آنتی بیوتیکها و قطع داروهای تجویزی قبل.
کد 1276: چسباندن اشتباه برگه آزمایش یک بیمار در برگه بیمار دیگر
کد 1277: دو بیمار با نام خانوادگی مشابه جهت انجام سی تی اسکن منتقل بخش سی تی اسکن شدند که در سیستم HIS نامهای بیمار به جای یکدیگر ثبت شده بود
کد 1278: انجام دوباره پروسیجر انجام شده بیمار ( انجام دوباره سی تی اسکن شانه و لگن برای بیمار )
کد1279: جاماندن تامپونهای داخل واژن به علت اشتباه در اعلام تعداد گازها و نیز خارج کردن تامپون توسط دانشجو و عدم ثبت تعداد تامپونهای خارج شده در پرونده بیمار
کد 1280: کیسه ادراری با درپوش به سوند فولی فیکس شده بود
کد1281:تحویل قرص ژلوفن به بیمار به جای قرص سفکسیم در داروخانه به علت ناخوانا بودن خط پزشک معالج
کد1282: تحویل اشتباه گلوکز به جای پتاسیم به بخش از سوی داروخانه
کد1283: عدم ثبت مشخصات بیمار بر روی نمونه ارسالی از اتاق عمل