چک لیست ارزیابی اصول صحیح ثبت اقدامات و مراقبتهای پرستاری (ثبت و گزارش نویسی)
ماه
بخش
تاریخ
سربرگ گزارش پرستاري داراي مشخصات كامل بيمار مي باشد .
---
0
1
2
تاریخ، ساعت و شیفت در ابتداي گزارش طبق اصول علمي ثبت مي شود.
---
0
1
2
گزارش خوش خط، خوانا، بدون خط خوردگی و لاک گرفتگی با خودکار آبی ثبت میگردد..
---
0
1
2
درصورت اشتباه در ثبت گزارش، كشیدن خط نازك و استفاده از كلمه تصحیح شد بر روی جمله اشتباه- و در پايان گزارش تعداد موارداشتباه با ذکر نام و سمت امضاء شده است.
---
0
1
2
از اصطلاحات و اختصارات استاندارد در ثبت گزارش پرستاري استفاده میگردد.
---
0
1
2
گزارش پرستاري بطور صحیح و با رعایت تقدم و تاخر، و رعایت رازداري نوشته می شود.
---
0
1
2
در صورتی كه گزارش بیش از یك صفحه است، در پایان صفحه اول، نوشته شود" ادامه در صفحه بعد" و در صفحه بعد ساعت و تاریخ ذكر شده و نوشته شود" ادامه از صفحه قبل"
---
0
1
2
فضای خالي در گزارش وجود ندارد و پایان گزارش با یک خط مستقیم بسته شده و مهر و امضاء دارد
---
0
1
2
پرستار از ثبت اقدامات پرستاری قبل از اجرای آنها اجتناب میکند.
---
0
1
2
تاریخ،ساعت و طریقه ورود بیمار به بخش(بوسیله برانکارد ویلچر یا خود بیمار)،شکایت اصلی بیمار (از زبان بیمار)و علت بستري (تشخیص اولیه)، در گزارش اولیه ثبت می گردد.
---
0
1
2
نتایج حاصل از ارزیابی هوشیاری، سلامت جسمی و روحی بیمار در بدو پذیرش ثبت شده
---
0
1
2
بررسی بیمار از نظر زخم بستر براساس مقیاس برادن صورت گرفته و ثبت می شود
---
0
1
2
بررسی بیمار از نظر خطر سقوط براساس مقیاس مورس صورت گرفته و ثبت می شود
---
0
1
2
وضعیت درد ، عوامل تشديد كننده وتسکین دهنده آن ، اقدامات صورت گرفته ثبت میشود
---
0
1
2
در صورت غیر طبیعي بودن علایم حیاتي اقدامات انجام شده و نتایج حاصله ثبت مي گردد.
---
0
1
2
به انجام، پیگیری نتایج برنامه های درمانی و تشخیصی و اقدامات اصلاحی ثبت می شود
---
0
1
2
در گزارش رژيم غذايي بيمار و وضعيت تغذيه اي و اجابت مزاج بيمار ثبت گرديده است .
---
0
1
2
در گزارش پرستاري وضعيت خواب، استراحت و فعالیت بيمار ذكر گرديده است .
---
0
1
2
توضیحات لازم درمانهایی مثل تجویز اکسیژن، ساکشن، سونداژ،N.G.T و ... ذکر شده است
---
0
1
2
دستورات داروئی دقیق ثبت شده و با تجویز پزشک همخوانی دارد.
---
0
1
2
فرايند محاسبه ودادن داروهاي پرخطرتوسط دو پرستار انجام ، ثبت، تائيد و امضا گردد
---
0
1
2
در درمان وريدي تعداد قطرات سرم، مقدار و نوع آن ثبت شده است.
---
0
1
2
درمورد داروهاي PRN بطور مشخص دليل استفاده وپاسخ بيمار به دارو ثبت شده است..
---
0
1
2
در صورت گرفتن پيام شفاهي ( تلفني ) سمت و نام گوينده پيام ذكر مي شود .
---
0
1
2
در صورت عدم اجراي يك order ، به نوع دستور و علت عدم اجراي آن اشاره مي شود
---
0
1
2
در کنترل جذب و دفع ،حجم دقیق مایعات دریافتي و دفعي کنترل و ثبت مي شود
---
0
1
2
اقداماتی را که باید در شیفت های بعدی انجام و یا پیگیری شوندگزارش میشود
---
0
1
2
در انتقال بيمار به بخش ديگر يا واحدهای پاراکلینیک ساعت انتقال و برگشت، نحوه انتقال ، و پرسنل همراه بيمار اشاره شده
---
0
1
2
در صورت تغییر ناگهانی در وضعیت بیمار ویا قوع حادثه ، ساعت ، و شرح حادثه و اقدامات اصلاحی بوضوح ذكر مي شود
---
0
1
2
اقدامات مستقل پرستاري براساس تشخيص هاي پرستاري مرتبط با بیماری انجام و ثبت شده است.
---
0
1
2
درتزریق خون، بررسی کیسه، گروه خونی و RH، تاريخ و ساعت شروع، علائم حیاتی قبل - حین و پس از ترانسفوزیون و واکنش بيمار و ... ثبت شده است.
---
0
1
2
آموزش هاي داده شده به بيمار در ابتدا، حین و ترخیص در گزارش پرستاري قید مي شود .
---
0
1
2