*فرم گزارش وقایع ناخواسته(خطا های 28 گانه)
مشخصات فرد گزارش دهنده:
رده شغلی فرد گزارش دهنده:
بخش گزارش دهنده خطا:
تاریخ بروز خطا:
بخش یا واحد بروز خطا:
شیفت بروز خطا:
صبح
عصر
شب
آیا خطای انجام گرفته:
1.منجر به مرگ شده
2.منجر به بروز آسیب شده
3.منجر به بروز آسیب نشده
4.تا آستانه وقوع پیش رفته ،اما خطا اتفاق نیافتاده است
نوع خطای 28گانه :
کد1. انجام عمل جراحي به صورت اشتباه روي عضو سالم
کد 2. انجام عمل جراحي به صورت اشتباه روي بيمار ديگر
3. انجام عمل جراحي با روش اشتباه بر روي بيمار ( مثال: در بيماري كه مبتلا به توده هاي متعدد بافتي در يك عضو از بدن است و مي بايد يكي از توده هاي بافتي را كه اثر فشاري ايجاد كرده است برداشته شود و به اشتباه توده ديگري مورد عمل جراحي قرار مي گيرد...)
کد4 . جا گذاشتن هر گونه device اعم از گاز و قيچي و پنس... در بدن
کد 5. مرگ در حين عمل جراحي يا بلافاصله بعد از عمل در بيمار داراي وضعيت سلامت طبيعي( كلاس يك طبقه بندي ASA انجمن بيهوشي آمريكا (
کد6 .تلقيح مصنوعي با دهنده ( DONOR ) اشتباه درزوجين نابارور
کد7. مرگ يا ناتواتي جدي بيمار به دنبال هر گونه استفاده از دارو و تجهيزات آلوده ميكروبي
کد 8. مرگ يا ناتواني جدي بيمار به دنبال استفاده از دستگاه هاي آلوده (مثال: وصل دستگاه دياليز HBS Ag آنتي ژن مثبت به بيمار HBS Ag آنتي ژن منفي)
کد 9. مرگ يا ناتواني جدي بيمار به دنبال هر گونه آمبولي عروقي
کد 10. ترخيص و تحويل نوزاد به شخص و يا اشخاص غير از ولي قانوني
کد11 . مفقود شدن بيمار در زمان بستري كه بيش از 4 ساعت طول بكشد ( مثال: زندانيان بستري....)
کد12. خودكشي يا اقدام به خودكشي در مركز درماني
کد 13. مرگ يا ناتواني جدي بيمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزريق نوع دارو، دوزدارو ، زمان تزريق دارو،.....
کد14. مرگ يا ناتواني جدي مرتبط با واكنش هموليتيك به علت تزريق گروه خون اشتباه در فرآورده هاي خوني
کد 15. كليه موارد مرگ يا عارضه مادر و نوزاد بر اثر زايمان طبيعي و يا سزارين
کد 16. مرگ يا ناتواني جدي به دنبال هيپوگليسمي در مركز درماني
کد 17. زخم بستر درجه 3 يا 4 بعد از پذيرش بيمار
کد 18. كرنيكتروس نوزاد ناشي از تعلل در درمان
کد19. مرگ يا ناتواني جدي بيمار به علت هر گونه دستكاري غير اصولي ستون فقرات ( مثال: به دنبال فيزيوتراپي ..)
کد20. مرگ يا ناتواني جدي در اعضاي تيم احياء متعاقب هر گونه شوك الكتريكي به دنبال احيا بيمار كه مي تواند
کد21. حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گازهاي مختلف به بيمار ( اكسيژن با گاز هاي ديگر... )
کد 22. سوختگي هاي به دنبال اقدامات درماني مانند الكترود هاي اطاق عمل (مانند: سوختگي هاي بدن به دنبال جراحي قلب)
کد23 . موارد مرتبط با محافظ و نگهدانده هاي اطراف تخت (مثال:گير كردن اندام بيمار در محافظ، خرابي محافظ،..)
کد24 . سقوط بيمار ( مثال: سقوط در حين جابجايي بيمار در حين انتقال به بخش تصوير برداري، ، سقوط از پله ، ...)
کد25 . موارد مرتبط با عدم رعايت و عدول از چارچوب اخلاق پزشكي
کد 26. هرگونه آسيب فيزيكي ( ضرب و شتم و ...) وارده به بيمار
کد27. ربودن بيمار
کد28 .اصرار به تزريق داروي خاص خطر آفرين يا قطع تعمدي اقدامات درماني توسط كادر درمان
شرح واقعه بروز خطا:
علل بروز خطا:
راه کار ها و پیشنهادات شما: