فرم گزارش خطای بیمارستانی
خطای انجام گرفته
سلامت چه افرادی توسط این خطا مورد تهدید قرار گرفته است؟
آیا خطا قابل پیشگیری بوده است؟
نحوه بروز خطا را شرح دهید
زمینه خطای اتفاق افتاده جراحی است؟
زمینه خطای اتفاق افتاده دارویی است؟
زمینه خطای اتفاق افتاده نسخه نویسی است؟
زمینه خطای اتفاق افتادهاقدامات مربوط به تشخیصی است؟
زمینه خطای اتفاق افتاده عفونت بیمارستانی است؟
سایر موارد
علت بروز خطا چه بوده است؟
راهکاری جهت اقدام پیشنهاد دهید
آیا خود فرد خطای خود را گزارش داده ؟
سمت فرد گزارش دهنده:
شیفت بروز خطا: