کارشناس بهبود کیفیت و اعتبار بخشی

خانم مهسا حسن زاده

شماره تلفن: 31525031

شرح وظایف مسئول بهبود کیفیت

* استقرار و اجرای استانداردهای اعتباربخشی و حاکمیت بالینی
* تدوین برنامه عملیاتی سالانه پیشبرد هماهنگ و یکپارچه برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام اعتباربخشی و حاکمیت بالینی در بیمارستان
* برنامه ریزی و اجرای پایش مستمر و منظم (ماهانه از تمام بخش ها بر طبق چک لیست) و اجرای برنامه بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار با مشارکت مدیران ارشد بیمارستان
* ایجاد نظام جامع مدیریت خطر (فرهنگ سازی، شناسایی خطرات، ارزیابی، تحلیل، اقدام اصلاحی، بررسی و نظارت مداوم، ارتباطات موثر و مشاوره)
* ایجاد نظام گزارش دهی خطاهای پزشکی (ثبت، تحلیل، اقدامات اصلاحی، اعلام اقدامات اصلاحی در بیمارستان، به اشتراک گذاری درس های گرفته شده)
* ایجاد نظام یادگیری و به اشتراک گذاری درس های آموخته شده (Learn and Share)
* تدوین خط مشی و ایجاد نظام رسیدگی به شکیات و رضایت سنجی
* انجام ممیزی بالینی با مشارکت صاحبان فرایند
* تدوین و پیگیری پایش شاخص های عملکردی اختصاصی بیمارستان
* شناسایی چالش ها و مشکلات موجود در مسیر اجرا و پیشرفت برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در بیمارستان، تحلیل علل مربوط و ارائه راه حل به کمیته بهبود کیفیت بیمارستان
* تشکیل کمیته بهبود کیفیت، تعیین اعضاء کمیته با نظر ریاست بیمارستان و شرایط ویژه بیمارستان
* برنامه ریز یو برگزاری دوره های آموزشی در خصوص اصول و اهداف و مباحث پیشرفته حاکمیت بالینی برای گروه های هدف با هماهنگی و همکاری سوپروایزر آموزشی
* ثبت و نگهداری مستندات اجرای برنامه
* ارائه گزارشات مدون به کمیته بهبود کیفیت بیمارستان

شرح وظایف کارشناس بهبود کیفیت

* فرهنگ سازی، آموزش وتوانمندسازی کارکنان بخش های تحت مسئولیت به منظور پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی ملی و ملاکهای حاکمیت بالینی
* راهنمایی و همکاری با کارکنان بخش های تحت مسئولیت خود برای تدوین خط مشی ها، فرایندها، شاخص ها و برنامه بهبود کیفیت
* تشکیل و اداره کارگروههای تخصصی به منظور تدوین مستندات و برنامه های اجرایی پیاده سازی و استانداردهای ملی و حاکمیت بالینی
* بررسی مستندات سایر مراکز درمانی کشور و سایر کشورها در جهت دستیابی به تجربیات موفق آنان در تدوین مستندات بهبود کیفیت و بومی سازی آن
* حضور مستمر در بخش های مرتبط و برگزار جلسات دپارتمانی
* شناسایی چالش ها و مشکلات موجود در مسیر اجرا و پیشرفت برنامه ها ی بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در بخش ها و ارائه گزارش به مسئول واحد بهبود کیفیت
* ارائه گزارشات مداوم در خصوص تدوین مستندات، پایش شاخص ها و پیاده سازی موارد ابلاغ شده به بخش ها به مسئول واحد بهبود کیفیت
* شرکت در جلسات، کارگاه ها و سمینارهای تخصصی مرتبط با برنامه بهبود کیفیت در داخل و خارج بیمارستان
* انجام ممیزی های دوره ای درراستای پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی ملی، حاکمیت بالینی
* انجام سایر امور محوله از سوی مسئول واحد بهبود کیفیت

شرح وظایف کارشناس مسئول ایمنی بیمار

* مشارکت در تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان
* هماهنگی برنامه ایمنی بیمار با مدیریت ارشد بیمارستان
* تدوین، اجرا و بازنگری برنامه سالیانه ایمنی بیمار در بیمارستان به منظور دستیابی به سطح یک استاداردهای بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار با همکاری ذینفعان
* شرکت و همکاری فعالانه در تدوین خط مشی ها و روش های اجرایی در سازمان به منظور اشاعه ارائه خدمات بهینه
* خودارزیابی استانداردهای الزامی بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار در بیمارستان
* طراحی و برگزاری دوره های آموزشی به منظور ارتقاء درک و بصیرت کارکنان از استانداردهای الزامی بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار
* بررسی فرهنگ ایمنی بیمار بر مبنای سالیانه و اقدام اصلاحی به منظور ارتقاء آن
* شرکت در بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار و پیگیری انجام اقدامات اصلاحی و بازخورد به کارکنان
* همکاری در انجام ممیزی های بالینی و پیشنهاد موضوعات ممیزی بالینی بر اساس نتایج بازدیدهای مدیریتی و تحلیل ریشه ای وقایع
* نظارت بر ایجاد و چگونگی استفاده از سیستم یادگیری و گزارش دهی اتفاقات ناخواسته در بیمارستان
* شرکت و همکاری فعالانه با کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار و مدیریت خطر در چگونگی راهبری موضوعات تهدید کننده ایمنی بیمار
* شرکت و همکاری فعالانه در تحلیل ریشه ای وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار
* اقدام اصلاحی بر اساس نتایج تحلیل ریشه ای وقایع به منظور کاهش خطرات در سازمان
* بستر سازی و ایجاد شیوه مناسب برقراری ارتباط در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیمار در داخل بیمارستان
* نظارت بر انجام وظیفه سایر اعضای تیم ایمنی بیمار به منظور حسن اجرای وظایف

شرح وظایف کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار

* همکاری در تدوین، اجرا و بازنگری برنامه سالیانه ایمنی بیمار در بیمارستان به منظور دستیابی به سطح یک استانداردهای بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار
* همکاری در خودارزیابی استانداردهای الزامی بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار در بیمارستان
* همکاری در بررسی فرهنگ ایمنی بیمار بر مبنای سالیانه و اقدام اصلاحی به منظور ارتقاء آن
* شرکت در بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار و پیگیری انجام اقدامات اصلاحی و بازخورد به کارکنان
* همکاری در انجام ممیزی های بالینی و پیشنهاد موضوعات ممیزی بالینی بر اساس نتایج بازدیدهای مدیریتی و تحلیل ریشه ای وقایع
* ایجاد و اموزش چگونگی استفاده از سیستم یادگیری و گزارش دهی اتفاقات ناخواسته در بیمارستان
* شرکت فعالانه در جلسات مرگ و میر و معلولیت ها و پیگیری اتفاقات تهدید کننده ایمنی بیمار جهت انجام تحلیل ریشه ای وقایع
* اقدام اصلاحی بر اساس نتایج تحلیل ریشه ای وقایع به منظور کاهش خطرات در سازمان
* شرکت و همکاری فعالانه در تدوین خط مشی ها و روش های اجرایی در سازمان به منظور اشاعه ارائه خدمات بهینه
* بستر سازی و ایجاد شیوه مناسب برقراری ارتباط در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیمار در داخل بیمارستان
* گزارش به کارشناس مسئول ایمنی بیمار

شرح وظایف مسئول کمیته های بیمارستانی

* تنظیم تقویم سالیانه کمیته های بیمارستانی ، تقویم ماهانه و نظارت بر رعایت زمان بندی آن در طول سال و ارسال آن به معاونت درمان
* اطلاع رسانی به معاونت درمان در صورت بروز تغییر در تقویم برگزاری کمیته ها
* نظارت بر تدوین و بازنگری آیین نامه داخلی هریک از کمیته ها بصورت سالانه و تصویب آیین نامه توسط اعضای کمیته مربوطه
* نظارت بر تدوین و اجرای برنامه عملیاتی کمیته های بیمارستانی در راستای اهداف استراتژیک بیمارستان و اقدامات اصلاحی جهت رفع موارد با مشارکت دفتر بهبود کیفیت و اعتباربخشی
* کنترل صورتجلسات از نظر فهرست اسامی حاضرین، غایبین، مهم ترین موضوعات مورد بحث، مصوبات، مسئول پیگیری هر مصوبه، مهلت مقرر برای اجرا، نتایج بررسی مصوبات جلسه قبل، تاریخ برگزاری جلسه فعلی و جلسه آتی
* نظارت بر برگزاری دوره توجیهی و آموزش به اعضای جدید الورود به همه کمیته ها در مورد اهداف کمیته و وظایف محوله با همکاری دبیر هر کمیته
* نظارت بر رعایت مفاد مشترکات همه کمیته ها ( تدوین آیین نامه، لیست اعضا، دوره توجیهی جهت اعضای جدیدالورود و … )
* نظارت بر رعایت نکات اختصاصی هر یک از کمیته ها براساس سنجه اعتباربخشی
* پیگیری تهیه خط مشی های اختصاصی هر کمیته
* نظارت بر تدوین و اجرای برنامه های آموزشی کارکنان و برگزاری کارگاه یا کلاس آموزشی و ارائه گزارش در کمیته های مربوطه (کمیته بهبود کیفیت، بحران و بلایا، حفاظت فنی و بهداشت کار، مرگ ومیر و ایمنی مادر و نوزاد)
* انجام تعاملات برون سازمانی با اداره نظارت و اعتباربخشی معاونت درمان دانشگاه در زمینه برگزاری کمیته های بیمارستانی

* پیگیری اجرای کلیه دستورالعملهای ابلاغی وزارتی و دانشگاهی مرتبط با کمیته ها
* هدایت فعالیت دبیران کمیته های بیمارستانی منطبق بر برنامه و اهداف بیمارستانی و شرح وظایف هر کمیته اصلی و فرعی
* مشاوره با رئیس و مدیر بیمارستان در خصوص معرفی دبیران و اعضای کمیته ها منطبق بر ضوابط ابلاغی معاونت درمان دانشگاه
* حضور در تمام جلسات کمیته های بیمارستانی
* نظارت بر صحت درج اطلاعات مرتبط با کمیته ها در وبسایت بیمارستان
* بایگانی و نگهداری مستندات صورتجلسات هر کمیته بصورت منفک ( الکترونیک / کاغذی)
* نظارت بر تهیه شاخص های کمّی کمیته ها به تفکیک هر کمیته براساس فرمت مدون معاونت درمان دانشگاه و ارسال نتایج به معاونت درمان
* ممیزی فعالیت کمیته های تخصصی و ارزیابی عملکرد دبیران کمیته های بیمارستانی و پایش فصلی کمیته ها و گزارش به مسئولین ذیربط
* ارسال به موقع صورتجلسات کمیته ها و گزارشات مورد نیاز به معاونت درمان.
* نظارت بر یکسان بودن فرمت کلیه صورتجلسات کمیته ها