شرح وقایع با شماره کد ( کد هر خطا در واحد ایمنی بیمار می باشد)

کد 1251:  جوابگیری اشتباه ABG  به خاطر تمام شدن بافر دستگاه

کد 1252: گذاشتن اضافه وزن برای بیمار 10 ساله که بیشتراز تحمل بیمار بوده است ( بخش دیالیز)

کد1253: الصاق آزمایشات بیمار با نام خانوادگی مشابه در پرونده بیمار دیگر دربخش دیگر

کد1254: در پرونده بیمار د و برگ به نام یک بیمار و دو برگ دیگر به اسم بیمار دیگر ضمیمه شده بود

کد1255: بیمار به دلیل npo  بودن انجام سی تی اسکن شکم و لگن کنسل شد.

کد 1256: بیمار به دلیل کم شنوا بودن و آشنا نبودن به زبان فارسی با دندان مصنوعی به اتاق عمل فرستاده شد.( فقط اکتفا به سوال نمودن از همراهی بیمار)

کد1257:  بیمار ترخیص شده ازشیفت صبح به دلیل عدم ارسال پرونده به حسابداری  دربخش بلاتکلیف مانده بود و تخت اشغال کرده بود

کد1258: ثبت دستورات پزشک متخصص در جای نامناسب ( پزشک دستورات پس از عمل را در برگ دستورات پزشک اورژانس ثبت کرده بود که جامانده بود)

کد1259: برگ مشورت بیهوشی بیمار برای مشاوره اورولوژی بیماریگرپرشده بود.

کد1260: گروه خونی بیمار o-  بود که کیسه ارسالی از آزمایشگاه به  اتاق عمل A- بود و گروه خونی بیمار نیز اشتباها A ش ثبت شده بود ( درصورت تزریق خون جزو خطاهای Sentinel        Event ( حوادث ناگوار) محسوب می شدکه بایستی در کمیته مرگ ومیر  و خطاهای پزشکی بررسی می شد.

کد1261: عفونت چشمی به دنبال عمل کاتاراکت ( این خطا درکمیته مرگ و میر و خطاهای پزشکی RCA بررسی گردید

کد 1262: تزریق خون اشتباه بیمار به بیمار دیگر( گروه خونی مشابه بود) – بیمار علایم واکنش نشان نداد.( این خطا جزو خطاهای Sentinel        Event ( حوادث ناگوار) محسوب می شود که بایستی در کمیته بررسی گردد.

کد1263 : انجام گرافی قفسه سینه دو بیمار دربخش آی سی یو و تحویل گرافی ها با ثبت نامهای اشتباه.

کد1264: درجواب آزمایشات بیمار که درآزمایشگاه بیرون بیمارستان انجام شده بود صفحات دوم وسوم آزمایشات مربوط به بیمار دیگر بود که همان آزمایشات هم از محدوده طبیعی بالاتر و یا پایین تر بود .

کد1265: پتاسیم بیمار 8/. گزارش شده بود که درتماس با همکاران آزمایشگاه اعلام شده که جواب مربوط به کراتینین بوده و پتاسیم بیمار 2/4 است (خطا در ثبت)

کد1266: جا ماندن ویزیت ENT  دربیمار بخش ارتوپدی ( عدم اطلاع پرستار)

کد1267: خطا در ثبت نوع آسیب(  ثبت خودزنی به جای بریدگی با شیشه)